+90 (533) 419 04 26
Anasayfa
Hakkında
Terapi ve Danışmanlık
Bireysel Terapi
Çift Terapisi
Online Terapi
Süpervizyon
Kitaplık
İletişim
+90 (533) 419 04 26
Danışan Bilgi Formu
Anasayfa
»
Danışan Bilgi Formu
Danışan Bilgi Formu
Yüz yüze / Online
(Gerekli)
Yüz yüze
Online
Doğum Tarihi
(Gerekli)
MM eğik çizgi DD eğik çizgi YYYY
Ad Soyad
(Gerekli)
İlk
Son
İl / İlçe
(Gerekli)
Cep Telefonu
(Gerekli)
Bu numaraya mesaj bırakabilir miyiz?
(Gerekli)
Evet
Hayır
Email
(Gerekli)
Bu adrese e-mail gönderebilir miyiz?
(Gerekli)
Evet
Hayır
Şu anda çalışıyor musunuz?
(Gerekli)
Evet
Hayır
Mesleğiniz nedir?
(Gerekli)
Şu anda kullandığınız bir ilaç var mı? Lütfen ilaçların isimlerini paylaşınız.
(Gerekli)
Lütfen önemli gördüğünüz sağlık bilgilerinizi paylaşınız (ameliyat, önemli hastalıklar gibi)
(Gerekli)
Lütfen şu anda zorluk yaşadığınızı düşündüğünüz alanları işaretleyiniz
(Gerekli)
Alkol/Madde
Aile İlişkileri / Ebeveynler / Çocuklar
Anksiyete / Kaygı / Korgu
Arkadaş İlişkileri
Beden Algısı
Cinsel Problemler
Cinsel Taciz / İstismar
Depresyon
Ekonomik Durumunuz
Engellilik
Evlilik / Eş
Fiziksel Rahatsızlıklar
Fiziksel Şiddet
Hamilelik
İlişkilerle İlgili Kaygılar
İntihar Düşünceleri
Kariyer
Konsantrasyon
Öfke / Sinirlilik Hali
Romantik İlişkiler
Sözel / Duygusal Şiddet
Stres
Travma
Uyku Problemleri / Kabus
Yalnızlık
Yas / Kayıp
Yemek / İştah
Diğer
Zorluk yaşadığınız diğer alanı belirtiniz.
Terapiden beklentileriniz nelerdir?
(Gerekli)
Acil Durumda Aranacak Kişi
Ad Soyad
(Gerekli)
İlk
Son
Telefon
(Gerekli)
Onay
(Gerekli)
Danışan olarak haklarım, sorumluluklarım ve terapistin sorumlulukları konusunda bilgilendim. Terapiyi almayı ve formun içerdiği koşulları kabul ediyorum.
Bu form size terapi süreci ve genel kurallarımızla ilgili bilgi vermek için hazırlanmıştır. Merkezimizde psikoterapi seansları 50 dakikadır. Sizlere uygun gün ve saatte randevularınız oluşturulacaktır. Dilerseniz seanslarınızı aynı gün ve saate sabitleyebilirsiniz. Terapistinizle konuşarak terapiye gelme ve sıklığınızı ve ne kadar süreyle terapiye gelmeniz gerektiğini belirleyebilirsiniz.
Gizlilik
Terapi süreci gizlilik esasına dayanmaktadır. Görüşmelerde konuşulanlar terapistinizle sizin aranızda kalacak ve başkasıyla paylaşılmayacaktır. Ancak kendinize veya bir başkasına tehdit oluşturan bir durum söz konusu olduğunda, terapistiniz etik kurallar gereği gerekli kişileri bilgilendirmek durumunda kalacaktır. Bu konuyu terapistinizle konuşabilirsiniz.
Alkol ve Madde Kullanımı
Seanslara alkol ve çeşitli maddeler etkisi altındayken gelinmemelidir. Bu maddelerin etkisi altındayken terapinin faydalı olması mümkün değildir. Eğer alkol ve madde kullanımı ile ilgili bir sorununuz varsa terapistinizle konuşabilirsiniz.
İptal Kuralları ve Tatiller
Seanslara düzenli bir şekilde katılmanız, devamlılık sağlamanız terapi süreciniz açısından oldukça önemlidir. Bunu zorlaştıran sorunlar elbette ki çıkabilir, fakat önemli olan bu sorunları terapistiniz ile konuşmanızdır.
Seanslara geç kalındığı durumlarda seansın uzatılması ya da kaybedilen zamanın telafisi mümkün olmayacaktır. Seanslara 20 dakikadan fazla geç kalındığı takdirde seansınız iptal edilecektir.
Önceden belirlenmiş seansınızı iptal etmek ya da ertelemek istemeniz durumunda bize 24 saat öncesinden haber vermelisiniz. Aynı gün içinde randevu iptali veya haber vermeden randevuya gelmeme durumlarında, gelmediğiniz görüşmenin ücretini ödemek durumunda kalırsınız. Aynı şekilde, terapistiniz de aynı gün içinde seansınızı iptal ederse, size ücretsiz bir seans sağlayacaktır. İptal ve değişiklikler için bize 0533 419 04 26 telefon numarasından ulaşabilirsiniz.